南平浦城：“数据+联动”严打医保骗保犯罪

医保基金是群众的“看病钱”“救命钱”，守护基金安全是民生保障的重要底线。近日，南平市浦城县人民法院集中开庭审理两起医保骗保案件并当庭宣判，被告人分别被判处拘役缓刑并处罚金，涉案2万余元医保基金全额追回。作为2026年南平市医保基金监管首批判决案件，此次庭审为全年专项整治工作奠定了严的主基调。

2025年以来，浦城医保以医保基金管理突出问题专项整治为抓手，聚焦交通事故隐瞒第三方责任等重点欺诈骗保领域，构建“数据＋联动”全链条常态化监管机制，推动医保基金监管实现从被动应对向主动打击、从单兵作战向协同治理的深度转变。

▲活动现场

一是数据赋能，推动监管关口前移。为突破部门数据壁垒，建立医保与交警部门跨领域数据共享机制，待遇审核人员按季度批量接收辖区“交通事故线索台账”，依托省级医保信息平台，对事故时段内参保人的医保结算记录进行逐条精准比对。通过技术赋能实现数据碰撞，凡事故发生时间与就医结算时间高度重合的，一律列为重点疑点线索，变“等线索”为“找线索”，从源头压缩欺诈骗保空间，实现监管效能质的提升。

二是精准核查，筑牢证据闭环链条。针对数据筛查出的疑点线索，建立稽核快速响应机制，稽核人员接到线索后第一时间开展核查工作。通过调取医疗机构原始病历、询问接诊医师、核实参保人签署的《外伤无第三方责任人承诺书》，同步对接交警部门调取《交通事故责任认定书》，形成“个人承诺”与“官方认定”双向印证的完整证据链。从疑点浮现到证据固定，全程实行闭环管理，确保每条线索查深查透、事实清楚、证据确凿，为案件处置奠定坚实基础。

三是部门联动，打通执法司法堵点。建立医保、公安、检察、法院等多部门联席会议制度，定期召开案件研判会，对拟移送的重点线索逐一会商，统一证据标准、明确法律适用边界和证据移交规范，构建起行政执法与刑事司法无缝衔接的工作格局。通过攥指成拳凝聚合力，有效破解了以往部门协同不畅、案件流转缓慢等难题，此次两起案件从移交公安到法院宣判的周期显著缩短，实现了“移得出去、诉得顺畅、判得下来”的高效治理成效。

四是分类处置，实现惩戒教育统一。坚持宽严相济的治理原则，针对涉案金额、主观恶意程度、当事人悔过表现等不同情形，实施阶梯式分类处置。对涉案金额5000元以下、情节轻微且主动退赃的，以行政处理、约谈教育为主，引导当事人知错改错；对涉案金额5000元以上或存在明显欺诈骗保行为的，一律移送公安机关立案查处。此次宣判的两起案件中，被告人因主动投案、全额退赃并认罪认罚，司法机关依法从轻处罚，既守住了法律底线，又体现了政策温度，实现了严惩骗保行为与教育警示社会的有机统一。

浦城医保坚持“数据先行找疑点、精准核查固证据、部门联动提效能、分类处置守底线”的全链条治理模式，持续筑牢医保基金安全防线。通过以案释法、政策宣讲，引导群众如实申报、诚信就医；强化医疗机构外伤接诊报告责任，营造主动参与医保治理的良好氛围，切实守好群众“救命钱”，让民生保障更有力度、更具温度。（占龙）